Mês: junho 2019

A manifestação completa da síndrome dos ovários policísticos (SOP) tende a ocorrer na adolescência em mulheres predispostas, quando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário é ativado.

Nesta fase, mudanças metabólicas levando a alterações na distribuição de gordura corporal, também ocorrem.
👧Na puberdade há um aumento fisiológico nos níveis de insulina. Este aumento leva, por um lado, à diminuição nos níveis de SHBG (proteína que se liga à testosterona e regula sua quantidade). Quando o SHBG diminui, sobra testosterona, que é responsável por fenômenos androgênicos como a acne (espinhas). É aí em que uma má alimentação – muitas vezes iniciada na mais tenra infância – repleta de alimentos industrializados e regada a muito fast-food, entra para piorar a acne, seborreia e queda de cabelo.

Por outro lado, o aumento nos níveis de insulina estimulam os ovários a produzirem mais hormônios androgênicos como a testosterona, levando à acne e ciclos menstruais irregulares tão comuns na SOP.

Adolescentes com resistência insulínica (quando ela não consegue penetrar nas células para agir) e acima do peso (sobrepeso ou obesas) são sempre as de maior risco para desenvolverem a SOP na adolescência. ‼Os pais têm fundamental importância neste problema.

Conversar, educar sempre e, quando necessário, impor a autoridade de pais em determinar o que sua filha adolescente deve comer (para o bem de sua saúde), é, antes de tudo, um ato de amor e de prevenção da SOP na infância e adolescência!

Referência bibliográfica: Lewy VD, Danadian K, Witchel SF, Arslanian S. Early metabolic abnormalities in adolescent girls with polycystic ovarian syndrome. J Pediatr. 2001;138:38–44.

Existe algum medicamento que possa substituir os contraceptivos orais combinados (pílulas anticoncepcionais) no tratamento da SOP?

Sim, existe! Chamo a atenção principalmente e inicialmente para a metiformina, adquirida gratuitamente nas maiores farmácias, mediante receita médica.

A metiformina é uma droga proveniente de um fitoterápico chamado de Galega officinalis, conhecida popularmente como lilac francês.

A metiformina trata a resistência insulínica (RI), que é a base fisiopatológica mais conhecida da SOP, mas não previne gravidez. Já os anticoncepcionais orais, previnem gravidez, mas não tratam a (RI). Inclusive podem: piorar a (RI), induzir intolerância à glicose aumentando o risco de desenvolvimento de DM2, elevar os níveis de triglicérides e aumentar o risco cardiovascular também devido às suas ações sobre a coagulabilidade e a reatividade vascular (Diamanti – Kandarakis et al, 2003). A metiformina e o mio-inositol são , hoje, alternativas aos anticoncepcionais no tratamento da SOP.
A GRANDE MAIORIA DAS MULHERES COM SOP, TALVEZ TODAS, POSSUAM RESISTÊNCIA INSULÍNICA.

O fato de algumas mulheres com diagnóstico de SOP, sem evidência laboratorial de RI , também se beneficiarem do uso da metiformina e mio-inositol fala a favor disso!

Foi proposta a existência, na SOP, de uma hipersensibilidade das células ovarianas à ação da insulina, defeito este intrínseco, e que poderia ocorrer na ausência de resistência à insulina global ou hiperinsulinemia (seria como se os ovários da mulher com SOP reagissem mal à insulina, mesmo com um nível considerado normal para outras mulheres).

As mulheres com SOP que melhoram da resistência à insulina , devem se prevenir com contraceptivo como o DIU de cobre ou camisinha , caso não queiram engravidar , pois aumenta de forma significativa as taxas de ovulação e gravidez 

Referência bibliográfica:
Silva, Pardini & Kater. Síndrome dos ovários policísticos, síndrome metabólica, risco cardiovascular e papel dos agentes sensibilizadores da insulina. Disciplina de Endocrinologia da Universidade de São Paulo. Arq Bras Endocrinol Metab. Vol 50 n 2 abril 2006

A Médica, Professora, Vice-Presidente de Atenção Primária das Mulheres do Departamento de Medicina da Jefferson University, Katherine Sherif, acha que a síndrome dos ovários policísticos (SOP) têm de mudar de nome e passar a se chamar de: SÍNDROME REPRODUTIVA METABÓLICA.
Por que isso? 
De acordo com ela:

• Há escassez de financiamentos para pesquisadores da SOP;
• Há falta de diagnóstico precoce e tratamento agressivo para SOP;
• É Comum se deparar com uma mulher com SOP e ela já poder ter desenvolvido esteatose hepática (fígado gorduroso, fator de risco para doenças cardiovasculares), hipertrigliceridemia e diabetes;
• É comum as mulheres com SOP receberem a seguinte mensagem de seus médicos: “Use pílula anticoncepcional e volte quando quiser engravidar.” Aliás, ao meu ver, atitude muito comum também no Brasil;
• Há uma falta generalizada de conhecimento sobre problemas metabólicos da SOP, que decorre de um problema sistêmico na cultura médica: a separação da saúde reprodutiva da mulher de outros campos da Medicina e da noção que os hormônios sexuais só afetam órgãos reprodutivos e não outras partes do corpo;
• O nome Síndrome dos Ovários Policísticos fazia sentido antes de entender a RESISTÊNCIA INSULÍNICA;
• Ajuda os médicos a reconhecer que a SOP possui um risco metabólico significativo.

Faz-se assim, uma clara referência de que o médico tem de reconhecer que a SOP é uma entidade que não abrange apenas a fisiologia reprodutiva , mas metabólica também. Conclui-se que usar anticoncepcionais orais podem até regularizar menstruações e limpar a pele, mas não é uma boa opção para tratar a resistência insulínica, causadora de diabetes, doenças cardiovasculares e complicações gravídicas em mulheres com SOP. 

Referência: https://www.healio.com/endocrinology/reproduction-androgen-disorders/news/online/%7B5203193f-8ab8-44f3-9f1e-111a565cac62%7D/metabolic-reproductive-syndrome-proposed-as-new-name-for-pcos

1⃣. Aeróbicos:
Os de alta intensidade melhoram a resistência insulínica; 
Melhoram a composição corporal e uma série de marcadores de risco para doenças cardiovasculares independentemente da perda de peso em mulheres com sobrepeso e obesidade.

2⃣. De Resistência (musculação):
Melhora a sensibilidade à insulina e a composição corporal e pode preservar a massa magra durante a perda de peso com restrição energética e influencia positivamente a taxa metabólica basal.
A combinação de exercícios aeróbicos e de resistência parece ser mais eficaz para melhorar a sensibilidade à insulina e controle glicêmico e reduzir a gordura abdominal em vários grupos de obesos, em comparação com qualquer forma de exercício sozinho.

3⃣. Treino intervalado de alta intensidade (HIIT):
O HIIT e o treinamento de força melhoram a resistência insulínica e composição corporal em mulheres com SOP. A adição de programas de exercícios físicos por educador físico habilitado trazem resultados como proteção contra DCV, diabetes, redução de morbidade e mortalidade e melhorias no humor e no bem-estar psicológico. 
Executar exercícios regulares ajuda no gerenciamento e controle de peso por longa data. 

Procure exercitar-se com ou em lugar onde exista educador físico qualificado. Exercícios sempre com orientação profissional competente não tem preço! 

Referência bibliográfica: Anwar & Shikalgar. PREVENTION OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME: A REVIEW.Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 7-2017

N-acetilcisteína (NAC): É um fármaco derivado do aminoácido cisteína, caracterizado por seu potente poder antioxidante. É mais conhecido por sua ação mucolítica em processos gripais e no tratamento da intoxicação por paracetamol.

Atualmente, diversos estudos mostram que a administração de NAC em mulheres com SOP:

Melhora o perfil hormonal e o tratamento da infertilidade anovulatória (dificuldade para ovular) em pacientes com hiperinsulinemia, que são resistentes ao citrato de clomifeno – (droga indutora da ovulação) (Nemati et al, 2017);

Significante melhora nas taxas de ovulação e gravidez (Thakker et al, 2015);
Melhora do oócito (futuro óvulo) e embrião. Pode ser uma alternativa ao uso da metiformina (Cheragui et al , 2016);

A NAC + Inositol podem melhorar a função ovariana por outros mecanismos, independente da melhora dos níveis de insulina (Sacchinelli et al 2014);

Melhora o resultado (efeito adjuvante) do citrato de clomifeno na indução da ovulação. Melhora as taxas de ovulação e gravidezes em mulheres com SOP. (Maged et al , 2015);

Uma grande vantagem é que pode associar-se a outros fármacos como metformina, inositol e citrato e clomifeno, ajudando a otimizar o tratamento e diminuir a ocorrência de efeitos colaterais.

A NAC pode ser encontrada na indústria farmacêutica ou através de manipulação sob orientação médica.

Lembre-se , insulina em excesso no sangue leva a ganhar gordura e depois obesidade. Sensibilizadores da insulina podem controlar o nível de insulina e facilitar o emagrecimento. Quer mais? De uma forma mais fisiológica e segura.

É comum a associação de deficiência de vitamina D e mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Diversos estudos já mostram que a vitamina D é essencial à fertilidade tanto da mulher quanto do homem. Para as mulheres com SOP, isso parece ter uma importância ainda maior.

Os níveis de 20 ng/ml de Vitamina D tidos comumente como “normais” para outras situações, parece que não são suficientes para garantir melhores condições de fertilidade, bem como aumentar as chances de sucesso pós-indução da ovulação nas mulheres com SOP. Parece que o limite mínimo para ajudar a prevenir abortamentos e aumentar as taxas de nascimentos vivos em mulheres com SOP (chamado de “limite reprodutivo superior”) é de 45 ng/ml ou mais. 
Já o “limite reprodutivo inferior” de vitamina D em mulheres com SOP é associado a complicações gravídicas (< 20 ng/ml de vitamina D).

De acordo com o prof. Michael F. Holick , atualmente considerado a maior autoridade do mundo sobre a vitamina D, uma dose de até 10.000 UI desta vitamina todos os dias não provoca toxicidade em ninguém.
Até mesmo porque, segundo o professor Holick , uma pessoa na praia , no verão, entre 9 e 15h, quando bem exposto, poderá produzir até o equivalente a 20.000 UI em apenas 20 minutos. 
Ele defende também que ninguém deve se preocupar com toxicidade até 150 ng/ml de vitamina D no sangue.

Consulte sempre um profissional especializado para avaliar a necessidade de reposição de vitamina D. Nunca se automedique.

Referência bibliográfica:
Pal et al. Vitamin D Status Relates to Reproductive Outcome in Women with Polycystic Ovary Syndrome: Secondary Analysis of a Multicenter Randomized Controlled Trial . J Clin Endocrinol Metab may 2016

Muitas pacientes fazem a seguinte pergunta: “Doutor, o que faço agora para tratar minha acne? Depois que parei de tomar o anticoncepcional oral, minha pele ficou horrível. O que fazer agora?”

Ora, algo que você deveria fazer desde o início para tratar realmente sua acne, ou seja, tratar a causa base da SOP. Caso você tenha SOP, tem de tratar a resistência insulínica (a insulina não entra nas células, principalmente as musculares).

No esquema, é possível observar: a insulina elevada no sangue (algumas vezes não identificada em exames laboratoriais devido à grande variação das referências entre laboratórios e estudos):

🚨 Aumenta o hormônio LH. Esse faz com que o ovário produza mais testosterona;
🚨 Diminui a SHBG (essa, quando normal, se liga à testosterona, deixando menos deste hormônio para agir e impedindo assim acne, atrasos menstruais e microcistos ovarianos);
🚨 Age diretamente nos ovários, levando a produzir mais testosterona;
🚨 Age diretamente nas glândulas adrenais (ficam acima dos rins) levando a produzir outros hormônios (androgênicos) que se somam à ação da testosterona.

O que fazer? 

Combater a resistência insulínica com dieta, exercícios físicos orientados, gerenciamento do estresse e drogas como metformina, mio-inositol, corrigir a deficiência de vitamina D, probióticos (essenciais para correção da disbiose) etc.

Caso haja necessidade, drogas como a espironolactona, dentre outros, poderão ser empregadas durante algum tempo para acelerar o tratamento da acne.

Referências Bibliográficas: Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis.
Review article.Endocr Rev. 1997.
De Leo et al Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update. Reprod Biol Endocrinol. 2016

Apenas induzir a ovulação com medicamento é o melhor para mim?

A resposta é NÃO!
Caso tenha SOP e queira engravidar, é imprescindível que você possua um acompanhamento multiprofissional, que permita controlar ou melhorar parâmetros endócrinos, metabólicos e índice de massa corpórea e composição corporal ANTES DE ENGRAVIDAR. Não ache que APENAS tomar citrato de clomifeno (por exemplo clomid ® ou Indux ®) ou metiformina – medicamentos que têm sua importância quando bem indicados – resolverão, por exemplo , sua infertilidade. Pelo contrário, uma gravidez mal planejada poderá lhe trazer outros problemas.
Estudo recente de dezembro de 2016 avaliou nada menos do que 40 estudos observacionais e comparou 17.816 grávidas com SOP a 123.756 grávidas sem SOP. 
As grávidas com SOP apresentaram maior risco de :

🔴 Diabetes mellitus gestacional;
🔴 Pré-eclâmpsia (hipertensão com edema e perda de proteína pela urina);
🔴 Hipertensão induzida pela gravidez ou hipertensão gestacional (sem perda de proteína na urina);
🔴 Parto prematuro;
🔴 Parto cesariano;
🔴 Abortamento;
🔴 Hipoglicemia (baixa da glicose no sangue);
🔴 Morte perinatal (morte de um feto ou recém-nascido).

Como se vê, antes de engravidar, a mulher com SOP deve perder ou controlar seu peso, equilibrar fatores metabólicos e endócrinos comumente associados.
Para isso, é preciso acompanhamento multiprofissional (em equipe) representado por médico, nutricionista, preparador físico, que discutirão e conduzirão cada caso conforme sua necessidade.

👉 O maior objetivo não é engravidar a todo custo, mas sim com segurança! Médico, pense nisto antes de prescrever medicamento para induzir uma ovulação! Paciente, pense nisto antes de começar a usá-la.

Referência bibliográfica:
Association between polycystic ovary syndrome and the risk of pregnancy complications: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis.
Yu HF, et al. Medicine (Baltimore). 2016.

Como podem se beneficiar com tratamento sem anticoncepcionais?

1⃣ No Brasil, até 70,5 % das mulheres com síndrome dos ovários policísticos – SOP têm resistência insulínica (quando a insulina não entra nas células e se associa à fisiopatologia da SOP) (Pontes et al, 2012). Portanto, a grande maioria das mulheres com SOP tem resistência insulínica;

2⃣ Entretanto, há a possibilidade deste número ser ainda maior, chegando a se suspeitar de que até todas as mulheres com SOP possam apresentar algum grau de resistência insulínica (do Carmo Silva et al, 2006);

3⃣ Além disso, há falta de padronização entre os laboratórios para a dosagem de insulina (Pontes et al, 2012). Portanto, os valores podem variar de normais a alterados a depender dos pontos de corte adotados por cada Laboratório. 
Para se ter uma ideia, alguns autores consideram resistência insulínica quando a insulinemia basal for acima de 6 micro IU/ml, outros acima de 10, alguns acima de 12 e outros acima de 20. 
Em outras palavras, o seu valor “normal” de insulinemia pode não ser tão normal assim!
Interessante a adoção do HOMA-IR com valor de corte de 1,2; 1,8 e 2,71, de acordo com o IMC, por se aproximar do clamp euglicêmico (o método mais exato para detectar a RI). Há estudos que já mostram que um IMC a partir de 27,5 já indica RI. 

4⃣ Há indícios de que algumas mulheres com SOP possam apresentar algum grau de disfunção em seus ovários, que reagiriam exacerbadamente a um valor “normal” de insulina, produzindo exageradamente hormônios androgênicos (responsáveis pela acne, hirsutismo ou pelos anormais e irregularidade menstrual). Para estas, um valor laboratorial “normal “ também seria Alto. (Baillargeon & Nestler, 2006);

5⃣ Possibilidade de realmente não se ter RI e nem SOP. Explicando melhor, a mulher apresenta um diagnóstico equivocado de SOP. Na verdade, ela pode apresentar uma doença ou transtorno Endócrino que se parece clinicamente com SOP, mas não é SOP. Tais como: hiperplasia adrenal não clássica , hipotireoidismo , etc.

Quanto aos medicamentos como a #metformina, se vê que mesmo algumas mulheres com SOP , magras e com insulina normal podem responder à droga (Ehrmann, et al, 2005)

Os implantes hormonais subcutâneos ou subdérmicos ( colocados abaixo da pele) dividem-se em : absorvíveis e não absorvíveis.

🔷Os absorvíveis são pequeninos , algo semelhante a um grão de arroz. São completamente absorvidos pelo corpo no máximo em 6 meses. Portanto, não precisam ser retirados, apenas repostos se necessários.

🔶Os não absorvíveis são representados pelos tubinhos de silicone, o mesmo material que compõem as próteses mamárias de silicone. Portanto, inertes ao organismo, mas que precisam ser retirados anualmente para que, no futuro, outros tubinhos possam ser colocados, caso haja continuidade para o tratamento.

Caso um ou outro não seja retirado , não haverá problemas devido à natureza do material. Em caso de intolerância ou desistência do tratamento, ao contrario dos absorvíveis, poderão ser retirados , sempre que houver necessidade.

Ambos os tipos de terapia hormonal ( implantes absorvíveis e não absorvíveis) possuem a vantagem de liberarem uma discreta quantidade de hormônios todos os dias no organismo abaixo da pele. 
Desta forma , evitam-se os problemas de variações das doses de hormônios devido a esquecimentos. 

Outras vantagem é são extremamente cômodos, sem a necessidade de engolir comprimidos todos os dias, receber injeções ou por adesivos várias vezes na semana ou no mês. 

Como não são submetidos ao fenômeno de primeira passagem hepática ( fenômeno que ocorre quando ingerimos o medicamento) tendem a desencadear menos efeitos colaterais e complicações. 

Desta forma, tendem a fornecer boa eficiência e eficácia no tratamento hormonal na menopausa, endometriose, adenomiose, miomatose, TPM, menstruação excessivas, perda de massa óssea e muscular. 

Consulte o(a) seu/sua ginecologista e saiba mais sobre implantes hormonais subcutâneos ou subdérmicos.