Categoria: Nefrologia

Quarenta e três pacientes com sobrepeso/obesidade e síndrome dos ovários policísticos (SOP) foram tratadas durante 6 meses com:
Grupo 1: apenas dieta;
Grupo 2: recebeu mio-inositol (MI) 4 g + ácido fólico 400 µg por dia; 
Grupo 3: recebeu dieta em associação com MI 1,1 g + D-chiro- inositol (DCI) 27,6 mg + ácido fólico 400 µg por dia. 
Os 2 “tipos” de inositol mais estudados são o Mio e o D-chiro-inositol. O mio transforma-se em D-chiro para agir no corpo. 

A mulher com SOP perde mais inositol pela urina do que não tem esse transtorno. O inositol é importante para a produção e ação correta de uma enzima chamada PIK3. Esta é responsável pela ação normal da insulina e assim garantir que não haja resistência à insulina. 
Portanto, quando a mulher com SOP recebe inositol, aumenta a produção ou melhora a ação desta enzima.

O corpo da mulher possui uma proporção natural de 40 de mio-inositol para 1 de D-chiro-inositol (notaram a dose do estudo: 1100 mg de mio-inositol: 27,6 de D-chiro-inositol ? Então, 40:1!).

O que o estudo encontrou? 

Que o grupo de Mio-inositol + D-Chiro-inositol associado à dieta parece acelerar a perda de peso e a redução da massa gorda com um discreto aumento da massa magra percentual, e esse tratamento contribui significativamente para restaurar a regularidade do ciclo menstrual.
O mio-inositol e o D-chiro inositol são exemplos de sensibilizadores da insulina naturais e que podem ser usados para o tratamento não hormonal inicial da SOP, substituir a metformina ou a ela se associar. 

Referência bibliográfica:
Full text
Le Donne et al. Effects of three treatment modalities (diet, myoinositol or myoinositol associated with D-chiro-inositol) on clinical and body composition outcomes in women with polycystic ovary syndrome.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019.

Muitas pacientes, atualmente com diagnóstico de endometriose, se queixam de que se levou muito tempo para o diagnóstico desta doença.
Queixam-se de que houve um retardo no diagnóstico da endometriose e que as dores menstruais e durante a relação sexual retornaram, mesmo usando a pílula anticoncepcional de forma contínua. 

De fato, as evidências científicas atuais apontam que o tratamento de dores menstruais com anticoncepcionais podem MASCARAR O DIAGNÓSTICO da endometriose. 
Um bom exemplo são os casos de mulheres na adolescência. Motivadas por dores menstruais mensais insuportáveis, procuram o ginecologista para tratamento. 

Muitas vezes, prescreve-se anticoncepcionais e se esquece de investigar queixas, sinais, sintomas, realizar exame físico e ginecológico completo. Por último, não se prescreve exames de imagem necessários para o diagnostico da endometriose . 

Então, saem do consultório com orientação para usar pílulas anticoncepcionais para tratamento da dor. Sem desconfiar que, na verdade, começavam um quadro de endometriose. 

Por um determinado período de tempo, as pílulas são uteis para diminuir e até controlar a dor. Afinal de contas, podem diminuir temporariamente a atividade da aromatase (enzima que aumenta o estradiol, hormônio que alimenta a endometriose) e fatores inflamatórios. Entretanto, parecem que se mostram insuficientes em impedir a evolução da endometriose. 

Com o tempo, as dores e sangramentos retornam, demonstrando que a doença progrediu. A partir daí, o medico passa a investigar realmente a endometriose. Infelizmente, houve um retardo, que pode chegar em média a 8 anos para diagnosticar essa doença. 

De fato, 3 revisões Cochrane verificaram que, em 20 anos de estudos sobre o uso anticoncepcionais orais no tratamento da endometriose, até o momento, NÃO HÁ EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE QUE OS ANTICONCEPCIONAIS ORAIS SEJAM EFICAZES NO CONTROLE DA DOR EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE.

A SOP é um transtorno endócrino, uma síndrome, não tem nem começo nem fim. Inúmeros fatores estão associados a ela: alimentação, estresse, desreguladores endócrinos, resistência insulínica, alterações epigenéticas.

Esta última é a forma com que seus genes se expressam, adequadamente ou não. Ex.: você tem o gene da deposição de gordura, que deveria fazer com que esse processo fosse normal, mas a alteração desse gene faz com que você deposite mais gordura que o normal e, com o aumento do percentual de gordura, aumenta a resistência insulínica, levando ao aparecimento da SOP.

Manter o estilo de vida saudável é imprescindível para tratar a SOP, esse tratamento é para sempre, não deve ser pausado, nem cessado, pois pode resultar no reaparecimento dos sintomas e dos demais problemas. Para a SOP não há cura, há controle.

Atualmente, existem vários hormônios administrados através d e implantes ( tubinhos de  silicone), que  são colocados abaixo d a pele em consultório com anestesia local (o implante fica imperceptível, a imagem no post é ilustrativa do local onde ficará o implante). A gestrinona é um hormônio androgênico anti-estrogênico (diminui o estradiol, que é responsável por alimentar os focos de endometriose) e usado principalmente no tratamento desta doença.

Possui efeito anabolizante e  diminui o sangramento aumentado em mulheres, ajudando-as  a recuperar-se da anemia em caso d e fluxos menstruais aumentados.

Quando administrada através d e implantes, oferece  a vantagem de não sofrer o efeito d e primeira  passagem no fígado e  ser liberada lentamente ao longo d e um ano, inibindo a ovulação e  menstruação.

Além  de  ser  indicada para o tratamento de endometriose e  miomas, a gestrinona também pode  ser  útil no tratamento da  TPM, adenomiose, da baixa libido, da perda de massa muscular e óssea e  pode reverter a osteopenia ( enfraquecimento ósseo quando associada ao estrogênio.

A gestrinona pode ser utilizada em associação com o estrogênio em pacientes cuja reposição hormonal  na menopausa com estradiol e testosterona esteja produzindo repetidamente espessamento endometrial ( alterações no revestimento interno do útero de  causa hormonal)

A gestrinona devido à sua ação androgênica (provocado pela elevação da testosterona livre), pode levar  ao aumento da massa muscular, mas também ao aparecimento de  acne, seborreia, pelos, engrossamento da  voz e  aumento do clitóris.

Desta forma, deve ser  sempre  prescrita e  acompanhada por médico ( a) e indicada  corretamente  em dose  adequada  ao tratamento de  cada mulher, como forma de reduzir  a possibilidade  d e efeitos  colaterais e complicações.
Por último nenhum tratamento hormonal, sozinho, faz milagres. Quando se usa algum hormônio, o estilo d e vida é fundamental através d e medidas como dieta e exercícios bem conduzidos por profissionais capacitados, gerenciamento do estresse, dormir bem (8h em média) e livrar-se de álcool e fumo.

Há alguns tipos de implantes de reposição hormonal disponíveis no mercado. Um deles é a testosterona, hormônio com a mesma estrutura química e molecular dos hormônios produzidos naturalmente pela mulher usado tanto em homens, quanto em mulheres.

Esse implante dura por cerca de um ano e são prescritos tomando como base os níveis sanguíneos de testosterona total e livre.

Na mulher os implantes são utilizados para aumentar a libido e a receptividade sexual, além de apresentar efeito antidepressivo. Também representam um importante reforço na prevenção da osteopenia e osteoporose.

FONTE: www.elmeco.com.br

Em casos de mulheres jovens em idade fértil (por exemplo, entre 15 e 49 anos de idade) que apresentam dor durante e/ou fora do período menstrual e são inférteis, deveremos pensar em investigar a endometriose.

Endometriose profunda é definida pela ocorrência de lesões de endometriose com mais de 5 milímetros de profundidade acometendo qualquer órgão da pelve, principalmente ligamentos útero-sacros, vagina, intestino e bexiga.

Quais sintomas ocorrem comumente nas pacientes com endometriose e que servem para ajudar o(a) médico(a) no diagnóstico da doença?

👉 Dismenorreia ou dor menstrual importante. Podemos usar para avaliar a severidade da dor, a escala visual analógica de dor (quando acima da pontuação 7 é indicativo de dor severa da endometriose);
👉 Dispareunia profunda (dor profunda na vagina durante relação sexual); 👉 Dor pélvica acíclica (dor contínua, não relacionada à menstruação);
👉 Infertilidade;
👉 Sintoma intestinal cíclico (distúrbio intestinal que aparece no período menstrual como dor ao defecar ou sangue nas fezes);
👉 Sintoma urinário cíclico (ex: sangramento na urina e dor ao urinar durante o período menstrual).

Adolescentes com ou sem relações sexuais também devem ser investigadas quando apresentarem dores menstruais importantes (muitas vezes deixam de ir à escola ou sair de casa) ou dor pélvica crônica (contínua ou sem relação com a #menstruação) e eventualmente dor na relação, pode ser endometriose.
O(a) médico (a) tem de estar atento aos sintomas e sinais de endometriose. 

REFERÊNCIAS: 
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Sociedade Brasileira de Endometriose

De acordo com o posicionamento da SBEM sobre a melatonina :”(…) animais ou indivíduos que apresentam ausência ou redução da produção de melatonina, desenvolvem resistência insulínica, intolerância à glicose, distúrbios na secreção de insulina, dislipidemia, distúrbios do balanço energético e obesidade.” 1
Atualmente, sabemos que o principal fator fisiopatológico da SOP é a resistência insulínica.
De fato, a SBEM, no mesmo posicionamento, lembra que a melatonina tem sido usada no tratamento de doenças metabólicas e síndrome do ovário policístico .
1⃣. Jamilian et al (2019) viram nos seus estudos que a administração de 5 mg de melatonina, durante 12 semanas, em mulheres com SOP reduziu significativamente o hirsutismo (excesso de pelos), testosterona total , fatores inflamatórios e melhorou a expressão de genes associados à imunidade. 
2⃣. Shabani et al (2019), administrando um dose maior de melatonina (10 mg),também por 12 semanas, conseguiram melhorar: parâmetros de saúde mental (a mulher com SOP é mais sujeita à depressão, ansiedade e compulsão, por exemplo), níveis de insulina, HOMA-IR e QUICK (exames que avaliam a resistência insulínica), colesterol total e LDL. 
3⃣. Uma revisão sistemática recente defende que a melatonina é útil para o tratamento da SOP, principalmente através do seu efeito antioxidante combatendo o estresse oxidativo associado com a fisiopatologia e complicações em mulheres com SOP. 
4⃣. Tagliaferri et al (2018), suplementando 2 mg de melatonina por dia, durante 6 meses, conseguiram significantemente melhorar a regularidade das menstruações e os níveis de hormônios associados à acne e à infertilidade em pacientes com SOP magras, aparentemente sem resistência à insulina (provável ação antioxidante direta nos ovários)

Procure sempre seu médico, nunca use melatonina sem acompanhamento profissional especializado.

Referências bibliográficas:
1.https://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/posicionamento_sobre_melatonina_sbem.pdf
2.Jamilian et al. Effects of Melatonin Supplementation on Hormonal, Inflammatory, Genetic, and Oxidative Stress Parameters in Women With Polycystic Ovary Syndrome.Frontiers in Endocrinology May 2019 | Volume 10 | Article 273
3.Shabani et al. Effects of melatonin administration on mental health parameters, metabolic and genetic profiles in women with polycystic ovary syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.J Affect Disord. 2019
4. Yang et al. Pleiotropic roles of melatonin in endometriosis, recurrent spontaneous abortion, and polycystic ovary syndrom.Am J Reprod Immunol. 2018.
5. Tagliaferri et al.Melatonin Treatment May Be Able to Restore Menstrual Cyclicity in Women With PCOS: A Pilot Study.Reprod Sci. 2018.l

A vitaminaD tem um papel crucial na reprodução feminina, possivelmente através de seus efeitos sobre a homeostase do cálcio, flutuações cíclicas dos hormonais sexuais esteroides ou função neurotransmissora.

Estudo recente avaliou os efeitos da suplementação de vitamina D na dismenorreia (dores menstruais) e na síndrome pré menstrual (SPM) em 897 adolescentes do sexo feminino. Elas receberam 50.000 UI / semana de vitamina D) e foram acompanhadas por 9 semanas.

Os pesquisadores avaliaram efeito da suplementação de vitamina D nas adolescentes em quatro categorias: aquelas com apenas SPM; com apenas dismenorréia ; aquelas com SPM e dismenorreia e as sem estas alterações.

A suplementação de vitamina D foi associada com uma redução na incidência de vários sintomas da #TPM, como #dor nas costas e tendência a chorar facilmente, bem como decréscimo na gravidade da dismenorreia. 
Os autores chegaram à conclusão de que a suplementação com altas doses de vitamina D pode reduzir a prevalência de TPM e dismenorreia, além de ter efeitos positivos nos sintomas físicos e psicológicos da TPM.

OBS: Nunca faça automedicação! Procure sempre um profissional de saúde capacitado para prescrever a vitamina D. São imprescindíveis: sua história clínica e exames físico e laboratorial. Nenhum post de Instagram é capaz de substituir uma consulta!
Referência bibliográfica : 
Bahrami e tal . High dose vitamin D supplementation can improve menstrual problems,dysmenorrhea, and premenstrual syndrome in adolescents.GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY, 2018 https://doi.org10.1080/09513590.2017.1423466

A reposição hormonal de estradiol é muito positiva para mulheres com hipoestrogenismo de qualquer natureza, sendo pacientes com menopausa ou aquelas que, mesmo antes da menopausa, precisem repor este hormônio. Esse implante tem duração de cerca de um ano e é liberado no organismo proporcionando o conforto e o bem-estar da mulher.

O estrogênio pode ser utilizado em associação com a gestrinona em pacientes cuja reposição hormonal na menopausa com estradiol e testosterona esteja produzindo repetidamente espessamento endometrial (alterações no revestimento interno do útero de causa hormonal).

Fonte: www.elmeco.com.br 

O diagnóstico da endometriose é realizado através:

🚨Da presença de sinais e sintomas da doença como:

👉 Dismenorreia ou dor menstrual importante. Podemos usar para avaliar a severidade da dor, a escala visual analógica de dor (quando acima da pontuação 7, é indicativo de dor severa da endometriose);

👉 Dispareunia profunda (dor profunda na vagina durante relação sexual); 👉 Dor pélvica acíclica (dor continua, não relacionada com a menstruação); 👉 Infertilidade;

👉 Sintoma intestinal cíclico (distúrbio intestinal que aparece no período menstrual como, obstipação intestinal, dor ao defecar ou sangue nas fezes); 👉 Sintoma urinário cíclico (ex: sangramento na urina e dor ao urinar durante o período menstrual).

🚨 Da presença no exame físico e toque vaginal de:

👉 Nódulos escuros e dolorosos na vagina; 👉 Útero retrovertido com maior frequência;

👉 Aumento anexial (prováveis cistos ovarianos chamados de endometrioma);

👉 Espessamento e dor no fundo e em teto da vagina;

❌ Portanto, a presença de um quadro clínico de dor + infertilidade + nodulação em fundo de saco, nos orientam a solicitar exames complementares:

🚨Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal;

🚨 Ressonância nuclear magnética.

Obs: Há a possibilidade de solicitarmos ultrassonografia transretal (pelo reto), a colonoscopia, a cistoscopia (exame interno da bexiga) e urografia excretora (exame de contraste das vias urinárias) em algumas situações especiais.

Resumo: Diagnóstico da endometriose: história clínica + sintomas + exame físico + exames de imagem.

REFERÊNCIAS: Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Endometriose.