Categoria: Nefrologia

São fundamentais!!
Probióticos são microrganismos ou micro-organismos que, quando bem administrados, podem trazer benefícios para quem os recebe.
Já o simbiótico é a junção do probiótico + o prebiótico (estes são fibras alimentares não digeríveis que alimentam os probióticos).
Os probióticos modulam o sistema imunológico e a resposta inflamatória em doenças e transtornos.

O desequilíbrio na microbiota intestinal (população de bactérias benéficas e nocivas do intestino), provocado por estilo de vida equivocado como: dieta inadequada, sedentarismo, obesidade, estresse, medicamentos, drogas, caracteriza o estado chamado de disbiose. Esta, propicia alterações na função da barreira intestinal com aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (hiperpermeabilidade intestinal) e leva à passagem de bactérias gram-negativas para o sistema linfático e sanguíneo.

Ocorre, então, a ativação do nosso sistema imunológico, que tenta combater a presença nociva de partes destas bactérias, toxinas e antígenos , levando à produção de inflamação (que provoca resistência à insulina e produção excessiva de hormônios androgênicos como a testosterona).

Hadi et al (2019), em sua revisão sistemática (8 estudos de ensaio clínico envolvendo 540 mulheres com SOP), sugere que a suplementação com probióticos e simbióticos podem ajudar a reduzir a glicemia de jejum, insulina, HOMA-IR (valor que identifica a resistência insulínica), PCR (marcador inflamatório) e níveis de testosterona em mulheres com SOP.

🔻Saiba que não existe tratamento eficaz para SOP pondo uma pílula mágica na boca todos os dias. Mudança do estilo de vida é a primeira etapa❗
Referência bibliográfica: Hadi et al. Effect of probiotics and synbiotics on selected anthropometric and biochemical measures in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis.. Eur J Clin Nutr. 2019

É importante dizer que o tratamento da endometriose, na maioria das vezes, é clínico, ou seja, com medicamentos e mudança do estilo de vida como ( dieta, exercícios, bom sono, gerenciar o estresse ). Há algumas situações onde a cirurgia pode ser necessária:

👉 Falha da terapêutica hormonal para aliviar a dor. 
Entretanto, O pensamento de que, se a dor desapareceu com o tratamento medicamentoso, logo, a doença não está evoluindo, não mais se aplica atualmente. Com isso, é muito importante que o médico fique atento com a possibilidade de mascaramento da evolução da doença associado com os anticoncepcionais orais; é preciso acompanhamento clínico e complementar por imagem periodicamente;

👉 Situações de intolerância e de contraindicações ao uso de medicamentos usados no tratamento;

👉 Casos graves, muito sintomáticos, sem desejo de gravidez futura que querem uma alternativa ao uso de medicação por longo tempo;

👉 Estenose (estreitamento) intestinal associada a sintomas de semi-obstrução do trânsito intestinal;

👉 Presença de massa pélvica de natureza incerta (por exemplo, não sabe se é um tumor ou endometriose);

👉 Lesão de íleo terminal e de apêndice cecal ( intestino);

👉 Evidências de obstrução das vias urinárias. 

Um objetivo básico do tratamento clínico de mulheres com endometriose é inibir a menstruação e o quadro de dor. Através de avaliação clínica e de imagem, diagnosticar se a doença está sob controle. São necessários:

➡ Dieta livre de glúten (Marziali et al, 2015) e pobre em FODMAPs, alimentos que retêm líquido e fermentam no interior do intestino, podendo piorar o quadro de dor da endometriose (Moore et al., 2017);

➡Bom sono;

➡ Gerenciamento do estresse;

➡ Anti-inflamatórios não hormonais. Usados para combater a liberação de
prostaglandinas pela liberação da enzima COX-2, que levam à dor. Levar em consideração seus efeitos colaterais a médio e longo prazo como distúrbios gastrointestinais e renais;

➡ Anticoncepcionais orais combinados, apesar de diminuírem a inflamação e dor comumente associadas à endometriose, podem MASCARAR a evolução da doença e até retardar o diagnóstico da mesma. Três revisões sistemáticas Cochrane (2000;2007 e 2018) até o momento não encontraram evidências científicas suficientes que demonstrem que os contraceptivos orais combinados sejam eficazes no combate à dor da endometriose.

➡ Progestogênios isolados podem combater a inflamação e a dor, mas podem provocar efeitos colaterais vistos nas demais pílulas anticoncepcionais, além de se associarem a sangramentos vaginais (escapes) em mulheres que não podem sangrar;

➡ DIU hormonal. Lembrar que se trata de um método anticoncepcional. Como tal, apesar de comumente usado no tratamento da endometriose, carece de avaliação sobre sua eficácia neste tipo de tratamento, assim como os anticoncepcionais orais combinados;⠀

➡ Inibidores da aromatase: têm a capacidade de impedir a transformação da testosterona em estradiol pelo bloqueio da enzima que faz essa conversão. Quanto menos estradiol, menor o crescimento e inflamação dos implantes da doença. Demonstram efeitos colaterais como fogachos (suores noturnos), secura vaginal, dores musculares e articulares e possibilidade de osteoporose;⠀

➡ Análogos do GnRh. Cada vez menos utilizados devido aos seus efeitos colaterais como os encontrados na menopausa; ⠀⠀
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➡ Dienogest : progestogênio não contraceptivo com boa ação nos focos de endometriose, mas que pode exibir efeitos colaterais àqueles observados com os progestogênios isolados, como sangramento de escape, redução da libido e alteração do humor; ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

➡ Gestrinona: progestogênioanti-progesterona, anti-estradiol e androgênico (aumenta a testosterona livre) usado atualmente por via vaginal ou abaixo da pele (implantes). Podem inibir a aromatase e crescimento além da inflamação. Aumentam a massa muscular e libido, mas podem aumentar a oleosidade da pele, com surgimento de acne. ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

➡ Antioxidantes. São substâncias naturais que combatem o estresse oxidativo (resultante do excesso de radicais livres) associado à fisiopatologia e à inflamação crônica da endometriose, responsável pela piora da dor. Os antioxidantes podem ser associados à medicamentos. Podem ajudar no controle de outras doenças que possuam associação com estresse oxidativo. Efeitos colaterais praticamente inexistentes.

Referência bibliográfica:
⁃ Moore et al. Moderncombined oral contraceptives for painassociatedwithendometriosis. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2000;(2):CD001019 ⁃ Davis et al. Oralcontraceptives for painassociatedwithendometriosis.CochraneDatabaseSyst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001019 ⁃Marziali M, et al. J MinimInvasiveGynecol. 2015.Moore JS, et al. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2017. ⁃ Brown et al.Oralcontraceptives for painassociatedwithendometriosis.CochraneDatabaseSyst Rev. 2018 May 22;5:CD001019. doi: 10.1002/14651858.CD001019.pub3.

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Atualmente, existem vários hormônios administrados através d e implantes ( tubinhos de  silicone), que  são colocados abaixo d a pele em consultório com anestesia local (o implante fica imperceptível, a imagem no post é ilustrativa do local onde ficará o implante). A gestrinona é um hormônio androgênico anti-estrogênico (diminui o estradiol, que é responsável por alimentar os focos de #endometriose) e usado principalmente no tratamento desta doença.
Possui efeito anabolizante e  diminui o sangramento aumentado em mulheres, ajudando-as  a recuperar-se da anemia em caso d e fluxos menstruais aumentados.
Quando administrada através d e implantes, oferece  a vantagem de não sofrer o efeito d e primeira  passagem no fígado e  ser liberada lentamente ao longo d e um ano, inibindo a ovulação e  menstruação.
Além  de  ser  indicada para o tratamento de endometriose e  miomas, a gestrinona também pode  ser  útil no tratamento da  TPM, adenomiose, da baixa libido, da perda de massa muscular e óssea e  pode reverter a osteopenia ( enfraquecimento ósseo quando associada ao estrogênio.
A gestrinona pode ser utilizada em associação com o estrogênio em pacientes cuja reposição hormonal  na menopausa com estradiol e testosterona esteja produzindo repetidamente espessamento endometrial ( alterações no revestimento interno do útero de  causa hormonal)
A gestrinona devido à sua ação androgênica (provocado pela elevação da  #testosterona livre), pode levar  ao aumento da massa muscular, mas  também ao aparecimento de  acne, seborreia, pelos, engrossamento da  voz e  aumento do clitóris.
Desta forma, deve ser  sempre  prescrita e  acompanhada por médico ( a) e indicada  corretamente  em dose  adequada  ao tratamento de  cada  mulher, como forma de reduzir  a possibilidade  de efeitos  colaterais e  complicações.
Por último nenhum tratamento hormonal, sozinho, faz milagres. Quando se  usa algum hormônio, o estilo d e vida é fundamental através d e medidas como dieta e exercícios bem conduzidos por profissionais capacitados, gerenciamento do estresse, dormir bem (8h em média) e livrar-se de álcool  e  fumo.
Referência: https://elmeco.com.br/produtos

Os implantes hormonais silásticos ( tubinhos de silicone) , o mesmo material dos implantes de mama, são uma ótima opção de terapia hormonal. Eles tendem a apresentar menos efeitos colaterais e podem ser introduzidos em consultório. 
Trata-se de um tubinho inerte ao organismo, colocados abaixo da pele ( subdérmico ) sob anestesia local, contendo substâncias ativas que são liberadas diretamente na corrente sanguínea. 
Suas doses hormonais são controladas pela sua estrutura de silicone de uma maneira eficiente e eficaz (cumprindo o objetivo para o qual foi empregado).
Através destes implantes, é possível a administração de hormônios como : estradiol, testosterona e gestrinona. 
Atualmente, são empregados em diversas situações que exijam a administração de hormônios. 
Por exemplo, a gestrinona pode ser muito bem indicada como parte do tratamento da endometriose, miomas, adenomiose , fluxos menstruais aumentados , dismenorreia ( dor menstrual ), TPM, menopausa, sempre associada ao estilo de vida bem conduzido. Podem, através de efeito secundário, aumentar a libido e o ganho de massa muscular entre suas usuárias. 
Venha saber mais sobre eles conosco. 
Referência bibliográfica: https://elmeco.com.br/portal-do-paciente/perguntas-frequentes/
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Pode sim, sem dúvidas! Não há nenhuma contra – Indicação para mulheres nulíparas ( que nunca pariram ) ou para nuligestas ( nunca engravidaram). O FATO DE NÃO TER FILHOS OU AINDA NÃO TER ENGRAVIDADO, OU SER JOVEM NÃO É CONTRA-INDICAÇÃO AO USO DO DIU JÁ HÁ UM BOM TEMPO.
AS AFIRMAÇÕES CONTRÁRIAS DE QUE MULHERES QUE NUNCA TIVERAM FILHOS OU POR SEREM JOVENS DEMAIS, NÃO PODEM USAR DIU, POIS APRESENTARIAM MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÕES OU INFERTILIDADE, NÃO PASSA DE PURO MITO ! 
A diferença entre estas e as que já passaram por uma gestação é o tamanho do útero. 
Nas mulheres que já pariram, o útero tende a ser maior . 
Antes da inserção do DIU, é de praxe a realização da histerometria ( medição INDOLOR do interior do útero com um instrumento chamado histerômetro). Através dessa medição, avaliaremos qual o melhor DIU a ser utilizado pelas mulheres que nunca gestaram ou tiveram filhos. 
Atualmente, existem o DIU de cobre de diversos formatos , tamanhos e até composição ( como o DIU de cobre e prata ).
Venha conversar com o (a) seu /sua médico ( a) para definir qual o melhor DIU para você ! 

Em casos de mulheres jovens em idade fértil (por exemplo, entre 15 e 49 anos de idade) que apresentam dor durante e/ou fora do período menstrual e são inférteis, deveremos pensar em investigar a endometriose.

Endometriose profunda é definida pela ocorrência de lesões de endometriose com mais de 5 milímetros de profundidade acometendo qualquer órgão da pelve, principalmente ligamentos útero-sacros, vagina, intestino e bexiga.

Quais sintomas ocorrem comumente nas pacientes com endometriose e que servem para ajudar o(a) médico(a) no diagnóstico da doença?

👉 Dismenorreia ou dor menstrual importante. Podemos usar para avaliar a severidade da dor, a escala visual analógica de dor (quando acima da pontuação 7 é indicativo de dor severa da endometriose);

👉 Dispareunia profunda (dor profunda na vagina durante relação sexual); 👉 Dor pélvica acíclica (dor contínua, não relacionada à menstruação);
👉 Infertilidade;

👉 Sintoma intestinal cíclico (distúrbio intestinal que aparece no período menstrual como dor ao defecar ou sangue nas fezes);

👉 Sintoma urinário cíclico (ex: sangramento na urina e dor ao urinar durante o período menstrual).
Adolescentes com ou sem relações sexuais também devem ser investigadas quando apresentarem dores menstruais importantes (muitas vezes deixam de ir à escola ou sair de casa) ou dor pélvica crônica (contínua ou sem relação com a menstruação) e eventualmente dor na relação, pode ser endometriose.

REFERÊNCIAS: 
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Sociedade Brasileira de Endometriose.

Atualmente o terceiro câncer mais comum entre as mulheres em todo mundo é o de colo do útero. O uso de contraceptivos orais combinados nestas mulheres portadoras de HPV de alto – risco podem predispor à proliferação cervical celular desordenada, por aumento da replicação viral, devido à supressão da expressão do gene protetor P53 e ativação das oncoproteinas E6 e E7, e resultar em câncer cervical 2

Estudos apontam que o DIU de cobre pode ir mais além do que prevenir uma gravidez e ajudar a evitar o câncer do colo do útero.

A mulher que usa o DIU parece apresentar um risco 3 vezes menor de câncer de colo quando comparadas àquelas que nunca usaram o dispositivo.

Qual o mecanismo de ação sugerido para a proteção pelo DIU de cobre contra o câncer cervical ?

Há indícios de que a inserção do DIU de cobre possa, através de alguns mecanismos, interferir e impedir o desenvolvimento de lesões pré- neoplásicas na zona de transformação do colo do útero 1 O DIU de cobre
provocaria:

👉 Surgimento de resposta imune celular secundária ao trauma tecidual associado à inserção ou remoção do DIU, podendo eliminar infecções persistente por HPV e lesões pré – invasivas 1
👉 Remoção mecânica de lesões cervicais pré – invasivas provocadas pela a inserção ou remoção do DIU 1
Este possível benefício não-contraceptivo do DIU de cobre poderia ser útil não apenas às mulheres com acesso limitado ao rastreamento e, com alta incidência de câncer do colo do útero, mas também às mulheres com SOP portadoras de lesões precursoras do câncer do colo do útero. As vantagens viriam de:
👍 Alternativa contraceptiva aos contraceptivos orais combinados , por não agravar uma neoplasia intra-epitelial de alto grau resultante da infecção existente por HPV de alto -risco, não induzindo ao câncer cervical;
👍 Possibilidade de associação de medicação sensibilizadora da insulina ao método contraceptivo para o tratamento da SOP ( como metformina, mio-inositol ou rosiglitazona).

Referências bibliográficas:
0. Cortessis VK, et al. Intrauterine Device Use and Cervical Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017; 130(6):1226-1236.
0. MORENO, V. et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. multicentric-control study. Lancet. 2002; 359: 1085-1092.

As taxas de falha anuais – a cada 100 usuárias – são as seguintes contraceptivos:

🔹Implante hormonal subdérmico de etonogestrel ( 0,05%) ou falha < 1 paciente em 100;
🔹 DIU hormonal com levonorgestrel (0,2%) ou falha < 1 paciente em 100;
🔹 DIUdecobre ( 0,6%) ou falha < 1 paciente em 100;
🔹 Contraceptivos hormonais injetáveis (6%) ou 6 pacientes em 100;
🔹 Contraceptivos orais combinados (9%) ou 9 em 100;
🔹 Adesivos transdérmicos (9%) ou 9 em 100;
🔹 Anéis vaginais (9%) ou 9 em 100,
🔹 Injetável trimestral (6%) ou 6 em 100;
🔹 Pílulas apenas de progestogênios (9%) ou 9 em 100;
🔹Coito interrompido (22%) ou 22 em 100;
🔹Comportamentais ( tabelinha, muco cervical, temperatura do corpo, sintotérmico ou mistura dos 3) de 25%, ou 25 em 100;
🔹 Diafragma (12%) ou 12 em 100;
🔹 Condominio masculino ( camisinha) de 18% ou 18 em 100;
🔹 Condom feminino (21 %) ou 21 em 100;
🔹 Laqueadura tubária (0,5%) ou < 1 em 100.

Referência bibliográfica :
James Trussell. Contraceptive failure in the United States. Contraception 83 (2011) 397–404

O DIU com levonorgestrel é um método #contraceptivo hormonal reversível de longa duração bastante eficaz e que pode seu utilizado por mulheres que mantém atividade sexual , que já tiveram filhos ou não.

É indicado também para tratamento de transtornos e doenças como: fluxos menstruais exagerados acompanhados ou não por dismenorreia ( cólica menstrual, endometriose e adenomiose.

É conhecida, na literatura científica, a associação dos contraceptivos hormonais orais combinados com o aumento do risco de câncer de colo entre as suas usuárias que possuem infecção por HPV de alto – risco, provocado pela ação de estrogênio e progestogênios que induziriam à replicação do vírus e ao câncer ( Moreno et al., 2002).

Lekovich et al. ( 2015) em estudo de coorte retrospectivo de novos usuários de DIU que tiveram infecções por HPV, descobriu que usuários de DIU de cobre tinham probabilidade significantemente maior de eliminar infecções por HPV do que usuários de DIU-levonorgestrel (70% versus 42%). Segundo esses autores,o levonorgestrel poderia inibir a eliminação do HPV por interferência na imunidade.

Estudo divulgado na revista Contraception por Averbach et al (2018), envolveu 17.559 mulheres de 18 a 49 anos com a neoplasia intraepitelial cervical de alto grau, de 2º grau ou NIC 2 ( lesão do colo pré-cancerigena) e avaliou quem fez uso ou não do DIU hormonal.

A NIC 2 tem alta taxa de regressão e o estudo não mostrou associação com o NIC 3, a lesão mais grave.

De acordo com os autores do estudo, a associação do DIU hormonal com levonorgestrel com a lesão pré -maligna de colo foi fraca, mas significante; e merece uma investigação mais profunda . Pode ter importância clínica para o aconselhamento contraceptivo se esse achado for consistente com outros estudos e outras populações.