Categoria: Nefrologia

De acordo Trussell (2011) e FEBRASGO (2017) , o DIU, quando em uso perfeito, ou seja, quando usado de acordo com as instruções, falha menos em evitar uma gravidez do que o anticoncepcional injetável, contraceptivo oral combinado, adesivo e anel vaginal.

O DIU perde apenas para o implante. Entre os DIUs, o hormonal tem uma falha discretamente menor do que o de cobre. 

Em uso perfeito:
0,05 mulheres em cada 100 engravidam com o implante hormonal de etonogestrel ;
0,2 com o DIU hormonal;
0,8 ( menos de 1) com o DIU de cobre;
6 com o injetável;
9 com os contraceptivos orais combinados;
9 com os adesivos; 
9 com o anel vaginal. 

O médico deverá escolher juntamente com a mulher, o melhor método contraceptivo, levando-se em conta contra-indicações e efeitos colaterais conhecidos, autonomia de escolha do método de sua cliente ( método com o qual se sente mais segura e que combine com seus objetivos e praticidade), objetivos de vida, risco e benefício envolvidos.

Na minha opinião, além do DIU de cobre ter uma melhor eficácia contraceptiva do que métodos hormonais como contraceptivos hormonais orais ( pílula), injetáveis, adesivos e anéis vaginais, pode atender a outras demandas da mulher moderna. 

Lembro que atualmente um número crescente de mulheres vem optando pela contracepção não hormonal com o DIU de cobre por diversos motivos, tais como : manter ou diminuir o peso, melhorar a libido, evitar piora das varizes, melhorar o ganho de massa muscular, evitar retenção hídrica, é indicado em mulheres com contra-indicações ao uso de contraceptivos hormonais ( enxaqueca com aura, episódio de trombose ou presença de trombofilia, passado de câncer de mama, etc.). Acredito que o DIU de cobre possa ser um método satisfatório e seguro.

• Uso Típico: Quando o método contraceptivo não é usado todas as vezes, ou quando não é usado de acordo com as instruções
• Uso Perfeito: Quando o método contraceptivo é usado todas as vezes e de acordo com as instruções

Você sabia que estradiol e progesterona são aliados na reposição hormonal contra depressão na menopausa?

Parece que a terapia hormonal (TH) não somente é capaz de gerenciar os sintomas depressivos na perimenopausa e pós -menopausa, mas de preveni-los também.

Estudo divulgado recentemente em janeiro de 2018 mostrou que o uso de estradiol trans dérmico (absorção através da pele ) + #progesterona micronizada. Não confundir com progestogênio , hormônio encontrado em pílulas anticoncepcionais) pode evitar o aparecimento de SINTOMAS DEPRESSIVOS CLÍNICOS SIGNIFICANTES DURANTE A TRANSIÇÃO PARA A MENOPAUSA E PÓS – MENOPAUSA RECENTE.

Qualidade de vida é algo que todos nós desejamos , independente da idade ou época da vida na qual nos encontremos.

Depressão é um transtorno de humor que pode comprometer de forma importante a qualidade de vida da mulher junto à família , convívio social e profissional .
Cada vez mais estudos mostram como é importante a reposição hormonal na menopausa .
Procure sempre médico que possa avaliar sua necessidade e possibilidade de TH.

Referência bibliográfica: 
Gordon et al . Efficacy of Transdermal Estradiol and Micronized Progesterone in the Prevention of Depressive Symptoms in the Menopause Transition
A Randomized Clinical Trial. JAMAPsychiatry, jan , 10 2018. JAMAPsychiatry.com

Lembro de uma querida paciente que tinha endometriose profunda, sintomas álgicos importantes ( muita dor ); intolerância severa aos contraceptivos hormonais que usou; risco pessoal e familiar de trombose venosa profunda (que aumentaria em uso de contraceptivos orais combinados); falha na terapia convencional com anticoncepcionais hormonais e ao dienogeste (droga comumente usada no tratamento da endometriose), sem desejo de engravidar no momento, e virgem.

Que tratamento seria o mais indicado neste caso?

Na minha opinião, poderíamos usar implantes de gestrinona (hormônio progestogênio anti-estrogênico e androgênico). A gestrinona tem uma ação importante na inibição da aromatase (enzima que converte a testosterona em estradiol , hormônio que “alimenta” os focos de endometriose), com diminuição acentuada da inflamação das lesões endometrióticas, e desaparecimento da dor em até três meses de tratamento.

Por elevar os níveis de testosterona livre, podem aumentar massa muscular e ajudar no controle da massa gorda nas que praticam exercício físico, com dieta adequada.

Doutor, apenas o tratamento hormonal é o suficiente ?

Na minha opinião, não. Para uma maior eficácia do tratamento convém adotar uma dieta pobre em fodmaps (alimentos que provocam distensão intestinal e dor abdominal), exercícios físicos bem orientados, suplementação com ômega 3 (em altas doses), vitamina D quando necessária e antioxidantes.

Nunca deixe de procurar seu médico, nutricionista e educador físico, principalmente quando estes trabalham em equipe !

De acordo com a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), na endometriose, em relação ao uso de contraceptivos orais :⠀

“ Os dados dos estudos são conflitantes. Em alguns deles, foi observado um risco menor de desenvolver endometriose entre usuárias de contraceptivos orais hormonais, porém tem sido sugerido que embora o uso de contraceptivos hormonais possa temporariamente suprimir os sintomas da endometriose, o uso prévio deles poderia aumentar o risco da doença por justamente suprimir os sintomas e não os focos da doença, e esses se reativariam após a interrupção do seu uso (Nisolle, 1988). Da mesma maneira, o grupo de usuárias que utiliza contraceptivos orais hormonais pode ter os sintomas da endometriose ocultados pelo seu uso, não suspeitando sequer da existência da doença. “⠀

De fato, de acordo com as últimas Revisões sistemáticas Cochrane sobre o tema, Moore et al ( 2000); Davis et al (2007) e Brown et al ( 2018 ), ainda não há evidências científicas suficientes para garantir que os anticoncepcionais orais possam realmente ser eficazes no controle da dor associada à endometriose. ⠀

Os autores recomendam mais pesquisas para avaliar completamente o papel das pílulas anticoncepcionais orais no manejo dos sintomas relacionados à dor associada à endometriose.⠀

Na minha opinião , por ser a endometriose uma doença epigenética e inflamatória associada ao estresse oxidativo , o tratamento nunca estará completo sem levar em conta a dieta , exercícios físicos, medicação anti-inflamatória ( como antioxidantes ), entre outras alternativas de tratamento medicamentoso como a própria gestrinona não oral associada ou não à métodos já existentes. ⠀

Referências bibliográficas: 0. Moore et al. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000.⠀ 0. Davis et al . Oral contraceptives for pain associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev. 2007.⠀

Uma opção pode ser o mio-inositol . ⠀
Você já ouviu falar? ⠀

Desde que foi descoberta a importância da insulina no processo fisiopatológico da síndrome dos ovários policísticos ( SOP), as drogas sensibilizadoras da insulina ganharam papel de destaque em estudos envolvidos no tratamento desta desordem endócrina. ⠀

A mais conhecida e estudada no mundo é a metformina. Entretanto, uma parcela de mulheres tratadas com essa excelente medicação podem não se beneficiar de seu mecanismo de ação. Elas podem apresentar efeitos gastrointestinais importantes como diarreia , náuseas, vômitos, dores abdominais, sensação de empachamento. Desta forma, não conseguem dar prosseguimento ao tratamento. ⠀

Estudo de revisão sistemática atual mostrou que uma opção para substituir a metformina, principalmente nestes casos , seria o mio-inositol ( suplemento derivado da família das vitaminas do complexo B).⠀

O estudo mostrou que tanto a metformina quanto o mio-inositol são úteis para melhorar a sensibilidade da insulina e combater a resistência insulínica. Foram úteis para melhorar: a insulina em jejum, índice HOMA ( que avalia a resistência insulínica), testosterona ( responsável pela acne, pelos anômalos, irregularidade menstrual, ovários policísticos, infertilidade) níveis de SHBG ( quando baixos , levam ao aumento da testosterona livre) e índice de massa corporal (IMC)⠀

O estudo mostrou que as mulheres mostraram maior frequência de intolerância gastrointestinal à metformina. ⠀

Os autores concluíram que “a melhor tolerabilidade do mio-inositol torna-o mais aceitável para a recuperação do perfil androgênico e metabólico em mulheres com SOP.”⠀

Referência bibliográfica ⠀
Short-term effects of metformin and myo-inositol in women with polycystic ovarian syndrome (PCOS): a meta-analysis of randomized clinical trials.⠀
Facchinetti F, et al. Gynecol Endocrinol. 2019.

A resposta é sim! ⠀
Atualmente, a quantidade de estudos científicos mostrando a eficiência e eficácia da metformina e mio-inositol no tratamento da SOP é robusta e ainda crescente , confirmando que o tratamento medicamentoso para esse transtorno não se resume exclusivamente aos contraceptivos orais combinados ou pílulas anticoncepcionais.

Depois da descoberta da resistência insulínica ( com excesso de insulina no sangue), drogas sensibilizadoras da insulina passaram a ganhar lugar de destaque em tratar o mais próximo possível de uma causa da SOP. ⠀

Estudo agora de 2019 resolveu avaliar o benefício do uso de metformina associada ao mio-inositol no tratamento da mulher com SOP inférteis e submetidas à indução da ovulação.

Cento e vinte mulheres com SOP inférteis foram divididas em 2 grupos:⠀

Grupo I (n = 60) recebeu metformina (500 mg) mais mio-inositol (600 mg) três vezes ao dia;
O grupo II recebeu apenas metformina 500 mg três vezes ao dia. ⠀

As mulheres foram aconselhados a tentar a concepção espontânea. ⠀
Aqueles que não conceberam após 3 meses, receberam três ciclos de indução da ovulação + inseminação intra-uterina. Os parâmetros do perfil hormonal e bioquímico foram feitos no início e após 3 meses de terapia.⠀

Houve uma melhora significativa nos ciclos menstruais (duração do ciclo e dias de sangramento) no Grupo I em comparação ao Grupo II. ⠀
A melhora no HOMA-IR ( exame que avalia a resistência insulínica) foi significativamente maior no Grupo I em comparação ao Grupo II após 3 meses. ⠀

A taxa de nascidos vivos foi significativamente maior no Grupo I em comparação ao Grupo II ⠀
Os autores do estudo concluíram que taxa de nascidos vivos foi significativamente maior em mulheres que receberam a combinação de metformina e mio-inositol em comparação com a metformina sozinha.⠀

Referência bibliográfica:⠀
Comparison of metformin plus myoinositol vs metformin alone in PCOS women undergoing ovulation induction cycles: randomized controlled trial.

Em nosso país, a melatonina pode ser adquirida, mediante prescrição médica, através da indústria magistral (manipulação) ou comprada no exterior por qualquer pessoa, durante viajem, ou mediante empresas importadoras, mas sempre para consumo pessoal.
Conhece-se, atualmente, a ação do hormônio melatonina na fisiologia do sono bem como importante analgésico, antioxidante e anti-inflamatório, desempenhando importantes ações em diversos órgãos e sistemas de nosso corpo.

Entretanto a MELATONINA PODE SER ÚTIL NO TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE?

Estudo BRASILEIRO, conduzido na UFRS, avaliou o efeito da melatonina (10 mg/dia) comparada com placebo (substância sem medicamento) na dor pélvica crônica associada a endometriose (causa mais comum desse tipo de dor), nível do fator neurotrófico derivado do cérebro (que regula a dor) e qualidade do sono em 40 mulheres com idade de 18 a 45 anos durante dois meses.

As mulheres que usaram melatonina apresentaram diminuição estatisticamente significante:

👍 do nível de dor diário ( através da avaliação da escala de dor utilizada);
👍 da dismenorréia (dor durante a menstruação). A melatonina mostrou ainda:
👍 melhora na qualidade do sono;
👍 redução da necessidade do uso de analgésicos em 80%;
👍 redução no nível do fator neurotrófico derivado do cérebro.

Apesar do número reduzido de participantes e pouco tempo de observação, os autores chegaram a conclusão de que “a melatonina pode representar um efetivo e bem tolerado tratamento dos sintomas dolorosos da endometriose”.

Referências bibliográficas:
1⃣ melatonin.professional monograph.www.naturalstandard.com.2013;
2⃣ schwertner et al. Efficacy of melatonin in the treatment of endometriosis: a phase 2 , randomized, double-blind, placebo-controled trial. Pain. 2013 Jun; 154(6):974-871

Sim é verdade! Aliás é imprescindível que todo profissional especializado que lide com o controle deste transtorno saiba disto. O ômega 3 funciona como um anti-inflamatório natural combatendo a dismenorreia (dor da menstruação). Pode ser adicionado a medicamentos, suplementos e fitoterápicos conforme a necessidade.
Ao contrário de anticoncepcionais (muitas vezes usados de forma contínua) e anti-inflamatórios, cada vez mais questionados quanto a efeitos colaterais indesejáveis, o ômega3, além de combater a dor menstrual, traz outros benefícios conhecidos como redução de: triglicerídeos, de doenças cardiovasculares, gordura no fígado, irregularidade menstrual, e combate à artrite reumatoide. É importante um ômega 3 de qualidade livre de metais pesados e aprovado por órgãos fiscalizadores de sua qualidade como o IFOS. Além disso cada caso deve ser encarado individualmente. Por isso, o profissional deve colher uma história clínica adequada, examinar e avaliar exames laboratoriais e de imagem como ultrassonografias para definir a terapêutica, dose apropriadas para cada paciente e orientar a um estilo de vida saudável.

Doutor, se eu tomar o ômega 3 o meu problema será resolvido?
Ao meu ver, não adianta um bom medicamento ou suplemento, se você come mal e/ou encara o sedentarismo como coisa normal. Acredito que a participação do nutricionista e o educador físico são essenciais para um plano alimentar e exercícios (fundamentais ao tratamento).

Referências bibliográficas:
Nahid Hahbar ,Neda Asgharzadeh,Raheb Ghorbani. Effect of omega -3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrhea. International Journal of Gynecology and Obstetrics;
Goldberg et al. A meta-analysis of analgesic effects of omega -3 polyunsaturated acid supplementation for inflammatory Joint pain. Pain 2007.

A médica endocrinologista, Evanthia Diamanti-Kandarakis,PHD, professora de Endocrinologia e Metabologia e Chefe do Terceiro Departamento da Escola de Medicina Interna de Atenas (uma das maiores autoridades em síndrome dos ovários policísticos – SOP- no mundo) tem uma opinião diferente sobre o uso dos anticoncepcionais orais para tratamento da SOP.⠀
De acordo com Diamanti-Kandarakis et al (2003), os anticoncepcionais orais hormonais apresentam benefícios em diversos tratamentos, mas podem:

🔴 Piorar a resistência à insulina;⠀
🔴 Aumentar o risco de diabetes mellitus tipo 2 por induzir a intolerância à glicose;⠀
🔴 Elevar os níveis de triglicérides e risco cardiovascular devido às ações sobre a coagulabilidade sanguínea e reatividade vascular.⠀
Só lembrado que a SOP:⠀
🚨 Possui como principal fator fisiopatológico a insulina alterada! Tudo que venha a aumentá-la pode contribuir para o desencadeamento de SOP. ⠀
🚨 Está associada às doenças cardiovasculares, Síndrome metabólica,

Diabetes mellitus, reatividade vascular, maiores chances de abortamentos, etc.⠀
Será que não estará na hora de investir em outra forma de tratar a SOP e deixar os anticoncepcionais um pouco de lado? Será que todo médico é obrigado sempre a seguir as recomendações de um grupo de profissionais (ou determinada sociedade médica) ou ele tem o direito de usar evidências científicas para discordar? Você prefere ser conformista e fazer algo somente porque a maioria faz, mesmo que você não concorde, ou melhor ainda, tenha indícios de que não seja o melhor para seu paciente?⠀

Que tal investir menos em medidas hormonais sintéticas como anticoncepcionais hormonais e mais em medidas como:⠀

🔵 Medidas não hormonais de reequilíbrio dos níveis de insulina como metiformina, ácido alfa-lipoico, Inositol, N-acetilcisteína (NAC);⠀
🔵 Reeducação alimentar e uso de suplementos naturais bem conduzidos;⠀
🔵 Exercício físico personalizado;⠀
🔵 Gerenciamento do estresse;⠀
🔵 Reequilíbrio hormonal bem conduzido por profissional habilitado.⠀

Você descobriu que tem endometriose.⠀
Seu médico iniciou tratamento com medicamentos, mas a melhora dos sintomas não vêm e cada vez mais cresce o medo da infertilidade.⠀
Você já iniciou uma reeducação alimentar bem conduzida por profissional habilitado?⠀

Atualmente a literatura científica mostra que:⠀
☝🏼️ Dietas deficientes em nutrientes associam-se a alterações do metabolismo dos lipídios, estresse oxidativo e favorecem a alterações epigenéticas que podem estar envolvidas na gênese e progresso da endometriose.⠀
☝🏼️ O ÔMEGA 3, N-acetilcisteina, vitamina D e resveratrol, maior consumo de frutas e verduras (preferencialmente orgânicas) e cereais integrais parecem exercer efeito protetor, com redução no risco de desenvolvimento e progressão da doença.⠀

Pois é, atualmente, não se admite que ao se tratar a endometriose, o médico não conte com o trabalho integrado da Nutrição funcional e Nutrologia.⠀
Desconhecer ou desconsiderar a importância da reeducação alimentar e suplementos citados no tratamento da endometriose é condenar a paciente a um tratamento incompleto e passível de fracasso!⠀

Referência bibliográfica:⠀
Halpern et al.Nutritional aspects related to endometriosis. Rev Assoc Med Bras 2015; 61(6) 519-523.⠀