Mês: outubro 2019

Atualmente, estudos de alta qualidade mostram que a endometriose está significantemente associada a pelo menos uma das seguintes doenças:
Lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, distúrbio auto-imune da tireóide (como tireoidite de Hashimoto), doença celíaca, esclerose múltipla, doença de Crohn e retocolite ulcerativa.
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🤔Por que é tão importante saber que a endometriose pode associar-se mais frequentemente com doenças auto-imunes?
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Em primeiro lugar, porque sabendo da coexistência entre essas doenças, cria-se uma conduta rotineira em investigar e diagnosticar precocemente doenças auto-imunes quando se identificar um caso de endometriose e vice-versa.
Em outras palavras, ao diagnosticarmos um caso de endometriose, obrigatoriamente deveremos, por exemplo, investigar doença celíaca. Ao identificarmos um caso de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, investigar endometriose.
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Quanto mais precoce o diagnóstico, mais rápido o tratamento e menor será o surgimento de complicações ou queda na qualidade de vida.
Além disso, gera-se a oportunidade da criação de novos estudos para avaliar se a endometriose é um fator de risco ou uma consequência de doenças auto-imunes ou se possuem a mesma fisiopatologia.
Por último, informações úteis para gerar novos medicamentos não hormonais, como novos ou atuais imunomoduladores redirecionados para tratamento da endometriose.

Referência bibliográfica:
Shigesi et al.The association between endometriosis and autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, Vol.25, No.4, pp. 486–503, 2019 Advance Access Publication on June 13, 2019 doi:10.1093/humupd/

A resposta é NÃO! Essa afirmação não passa de um MITO!
Não há a necessidade da presença de cistos ao exame de ultrassom, para que se possa dar o diagnóstico de SOP. A sua presença é um critério a mais que, juntamente com outros, ajuda a diagnosticar a síndrome, estabelecendo o seu fenótipo ( “tipo de SOP”). Além disso, nem todo diagnóstico de “ovários policísticos “ ao ultrassom é compatível com alterações da síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Em outras palavras, o diagnóstico de ovários policísticos ao ultrassom, tem de que obedecer o critérios rio diagnóstico de Rotterdam, que determina a quantidade e tamanho dos cistos nos ovários ou o volume de cada ovário necessários para o diagnóstico preciso .

Os critérios ultrassonográficos exigidos pela American Society Reproductive Medicine/ European Society of Human Reproduction and Embryology – ASRM/ESHRE de 2018, são: “a presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou volume ovariano total maior ou igual 10cm3 (exceto se houver cisto funcional, neste caso deve-se repetir o exame no ciclo seguinte), em um ou ambos os ovários.”

Por exemplo, uma mulher pode ter atrasos menstruais de mais de 35 dias + acne e/ou hirsutismo (pelos anômalos pelo corpo da mulher) e não apresentar ovários anormais, ou apresentá-los com cistos em quantidade/tamanho não compatíveis com aqueles exigidos para se dar um diagnóstico de ovários policísticos verdadeiro. Portanto, ela terá SOP mesmo sem apresentar ovários policísticos ao ultrassom.

Ter “ovários policísticos” não significa necessariamente ter a síndrome! Convém lembrar que sempre temos que afastar outras desordens endócrinas e doenças que podem imitar um quadro de SOP.

O tratamento correto depende de um diagnóstico certeiro!

Referência bibliográfica:
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/18Z-ZSndromeZdosZovriosZpolicsticos.pdf

Através de uma consulta ao seu ginecologista, você se submeterá aos exames precisos, que podem ser empregados isoladamente ou em CONJUNTO DE DOIS OU MAIS PROCEDIMENTOS (maneira mais efetiva de se determinar se a ovulação ocorreu e a data que ocorreu) como os abaixo citados:
📊 Curva de temperatura basal. Apesar da baixa sensibilidade pode ajudar algumas mulheres a identificar de ciclos normo-ovulatórios ou anovulatório. Classicamente a ascensão térmica (0,2 ou mais décimos de temperatura) no meio do ciclo, e a manutenção destes níveis até próximos à menstruação subsequente poderá servir de rastreio diagnóstico.
📊 Ultrassonografia transvaginal seriada. É método indispensável para os ciclos de reprodução assistida (RA). Caso não forem detectados folículos com diâmetro adequado, na fase peri-ovulatória, se aparecerem múltiplos pequenos folículos não haverá indício de ciclos ovulatórios adequados.
📊 Progesterona plasmática na segunda fase do ciclo (21-24 dia do ciclo). Na ausência de menstruação dosar em qualquer época. De acordo com Karakas et al (2017) um valor de progesterona > 4 ng/ml e FEBRASGO > 3 ng/ml indica que a ovulação ocorreu. Fase lútea adequada > 10 ng/ml
📊 Histologia do endométrio na segunda fase do ciclo menstrual. Através de uma biópsia do endométrio, realizada no 21º dia do ciclo, identificando um endométrio secretor, pressupõe progesterona sérica normal e ocorrência de ovulação.

🔍Referência bibliográfica: Baracat, Edmund Chada
Manual de Ginecologia Endócrina / Edmund Chada Baracat. — São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.

O folículo é a estrutura do ovário que sintetiza estradiol a partir de hormônios androgênicos como a androstenediona e testosterona, na fase pré – ovulatória.
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👉 Note que a mulher tem de ter uma quantidade de testosterona adequada ( nem alta, nem baixa) para,inclusive, ovular !
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🤔 Você já chegou a escutar por aí que a testosterona não interessa à mulher; apenas ao homem ?
❗ A sua insuficiência na mulher prejudica a ovulação e a sua administração sem necessidade ( por exemplo, para fins estéticos ), também.
Com o crescimento folicular normal, o folículo atinge o seu tamanho máximo ( entre 22 e 26 mm), quando libera o óvulo ( ovulação).
No lugar onde ocorreu a liberação do óvulo, surgirá o CORPO LÚTEO ( estrutura que fabrica estradiol e progesterona a partir do colesterol). Sim, isto mesmo ! A partir do colesterol ! Ele é fundamental para a produção correta de estradiol e progesterona ! Muito cuidado com o uso exagerado e indiscriminado de medicamentos para baixar colesterol !
⭕ O estradiol e a progesterona, assim que lançados na circulação, passam a agir em diversas partes do corpo do cérebro à pele.
⭕ O estradiol se encarregam de desenvolver as estruturas uterinas, da vagina, da vulva e ductos mamário.
⭕ A progesterona desenvolve os alvéolos mamários e estimulam as ações secretórias do endométrio ( parte interna do útero que um dia receberá a implantação do ovo , que se transformará num embrião e um bebê).
⭕ O interessante é que essa mesma progesterona é a mesma que irá inibir a contratilidade uterina ( “acalmará o útero” ), impedindo que ele expulse o ovo ou o embrião. A progesterona será responsável pela integridade gestacional. Não é a toa que “pro” significa promover , levar adiante, em defesa, para aquilo e “gesterona” tem a ver com gestar. É o hormônio que promove a gravidez!
Quando a gravidez não ocorre, os níveis de estradiol e progesterona caem, devido a involução do corpo lúteo( que só se desenvolve se houver HCG), ocasionado a menstruação.

Referência bibliográfica:
Manual de Ginecologia Endócrina – FEBRASGO 2015

Como ocorre o aparecimento do Hirsutismo (excesso de pelos grossos e pigmentados no corpo, em locais normalmente vistos no homem, mas não na mulher, tais como: face, região do tórax entre as mamas, face interna dos braços, face interna das coxas, região infra-umbilical e dorso-lombar) na mulher com SOP?
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O hirsutismo é mais comum que a acne em mulheres com SOP!
Entre as mulheres que têm hirsutismo, 80% tem SOP e entre as mulheres com SOP, 70% a 80% delas têm hirsutismo. Além disso, é raro a acne ocorrer sozinha em mulheres com SOP, elas geralmente também apresentam algum grau de hirsutismo.
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Partindo do principal fator fisiopatológico da SOP atualmente aceito, a resistência à insulina, a insulina estimula a hipófise à maior produção de LH. Mulheres com SOP, podem produzir mais LH mesmo sem estimulação da insulina (muitas apresentam, no mínimo, 2 vezes mais LH do que FSH).
A insulina e o LH em excesso no sangue estimularão os ovários a produzirem mais testosterona. Aliás, os ovários são a principal fonte de produção da testosterona na mulher jovem.
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A testosterona produzida pelos ovários é convertida à dihidrotestosterona(DHT) localmente no folículo piloso pela ação da enzima 5 alfa resutase sobre a testosterona.
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Claro que cada mulher possui uma maior ou menor quantidade de receptores para hormônios androgênicos no folículo piloso (estrutura da pele que produz o pelo), o que vai determinar um maior ou menor grau de hirsutismo. Entenda, a testosterona é a chave 🔑 e o receptor o buraco da fechadura.
Portanto, quanto maior a testosterona livre, maior tende a ser o hirsutismo.
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REFERÊNCIAS: Benetti-Pinto CL. Tratamento das manifestações androgênicas. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 5. p.56-67. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).

A mulher com SOP têm maior risco de apresentar:
•Depressão
•Ansiedade
•Transtorno bipolar
•Compulsão alimentar.

O mais grave é que, por exemplo, o risco da depressão e ansiedade, independem da presença da OBESIDADE (doença que por si só associa-se à baixa autoestima). Isso mesmo! A mulher com SOP não precisa ser obesa para apresentar depressão ou outros transtornos afetivos, que cursam com a diminuição do bem-estar, afeto, autoestima e qualidade de vida.
Os transtornos afetivos também estão associados à idade, índice de massa corporal (IMC), elevação da testosterona, hirsutismo é resistência à insulina.
Como se vê, o tratamento da SOP vai muito mais além do que usar pílulas anticoncepcionais (até porque elas podem levar à resistência insulínica (como relatado pode associar-se à depressão e ansiedade).

A promoção do estilo de vida (exercícios, reeducação alimentar, gerenciamento do estresse), que combate o estresse oxidativo e o excesso de insulina, aensibilizadores da insulinas, medicamentos e fitoterápicos anti-androgênicos, suplementação adequada, screening para ansiedade e depressão (NO INÍCIO DO DIAGNÓSTICO) podem ser muito úteis para o tratamento das mulheres com SOP, para que recobrem sua qualidade de vida.

Referência bibliográfica: Cooney et al.prevalence of moderate and severe depressive and anxiety symptoms in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2017;32(5):1075-91
Blay et al. Polycystic ovary syndrome vand mental disorders : a systematic review and exploratory meta-analysis.Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Nov 8, 12:2895-2903 eCollectionv2016 review

Adolescentes com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP) com acne e pelos em excesso (hirsutismo), além de irregularidade menstrual, podem se beneficiar com a adoção do estilo de vida (principalmente exercícios e reeducação alimentar), sensibilizadores da insulina e progesterona.
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Quando o ponto é acelerar a regularização das menstruações, uma das opções medicamentosas recomendadas é a progesterona micronizada (que tem a mesma estrutura química e molecular da progesterona naturalmente produzida pelo corpo da mulher) e pode ser encontrada em qualquer farmácia.
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A progesterona, além de ajudar na regularização das menstruações, protege a mulher com SOP que não menstrua espontaneamente, contra o câncer do endométrio.
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Ela tende a proteger a mulher com SOP mesmo quando usada de forma intermitente (por exemplo , por apenas 10 ou 14 dias por mês). Desta forma, a mulher com SOP, que não consegue menstruar regularmente, mesmo adotando um estilo de vida bem conduzido, não necessita obrigatoriamente de anticoncepcionais orais para ter suas menstruações de volta e proteger-se contra o câncer de endométrio (complicação associada à mulher com SOP).
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Referência bibliográfica:
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/310-sindrome-dos-ovarios-policisticos-na-adolescencia ⠀

As manifestações clínicas de hiperandrogenismo (excesso de hormônios androgênicos como a testosterona) mais frequentes na mulher com SOP são:
•hirsutismo
•Obesidade
•Acne
•Seborreia
•Alopecia
•Virilização

O hiperandrogenismo é a principal característica da síndrome e é muito importante porque, não leva somente à infertilidade, mas induz ao desequilíbrio no metabolismo lipídico (por exemplo triglicérides e LDL oxidado), com repercussões no aparelho cardiovascular.

Além disso, as manifestações clínicas de hiperandrogenismo, juntamente como a infertilidade (com presença do medo de não poder engravidar), trazem um agravamento da síndrome , pois também levam à alterações psicológicas, que influenciam negativamente o bem-estar emocional e na qualidade de vida desta mulher.

Quanto mais precoce o diagnóstico da SOP, mais eficiente e eficaz se torna seu tratamento.
Há possibilidade de controle e melhora das manifestações clínicas de hiperandrogenismo, devolvendo à mulher a auto-estima tão importante para a qualidade de vida.

Referência: Silva de Sá. Qualidade de vida em mulheres com SOP. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia ( FEBRASGO);2018. Cap 4 p 40-55( Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n 4 Comissão Nacional de Ginecologia endócrina)

Sabemos que a resistência à insulina (quando ela não consegue entrar principalmente nas células musculares, sobra no sangue e leva e pode levar à complicações metabólicas) é atualmente o principal fator fisiopatológico da SOP.

A primeira medida adotada para a adolescente com suspeita de SOP é o estilo de vida (exercícios físicos, reeducação alimentar, gerenciamento do estresse biopsicosocial).

Quando o estilo de vida não for o suficiente e principalmente quando a paciente adolescente demonstrar sinais de resistência à insulina como intolerância à glicose, acantose nigricans ( escurecimento de dobras da pele) , acrócordons ( pequenas tumorações na pele , por vezes confundidas com sinais ou pequenas verrugas), obesidade e antecedentes familiares de diabetes , é interessante a prescrição de sensibilizadores da insulina como a metforminal ou o mio-inositol.

Possuem efeitos positivos interessantes na melhora da ovulação e regularização das menstruações.
São úteis na perda de peso,na mudança positiva da composição corporal, dos níveis de hormônios androgênicos, colesterol, triglicérides.

Referência bibliográfica:
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/310-sindrome-dos-ovarios-policisticos-na-adolescencia

Pólipo ou polipo é uma pequena tumoração que se forma no interior do útero e pode variar de tamanho e número (pequenos, maiores, únicos ou vários).

Podem evoluir para o câncer e por isso devem ser diagnosticados e tratados (recomenda-se a retirada de todos os pólipos: sintomáticos, ou seja, associados à sangramentos e infertilidade; e os assintomáticos, de qualquer tamanho com fatores de risco para hiperplasia ou câncer endometrial e acima dos 60 anos).

O pólipo ocorre principalmente em mulheres com filhos, em torno de 40 e 50 anos e próximas ou na pós-menopausa (já encontrei em paciente com 30 anos).

O sangramento uterino anormal e irregular é o sintoma mais frequente associado a pólipos endometriais (do interior do útero). Os pólipos cervicais (do colo) também podem sangrar e evoluir para o câncer.

Apesar de controverso, o pólipo pode associar-se à INFERTILIDADE e ABORTOS PRECOCES, provavelmente devido à dificuldade de implantação ou desenvolvimento do embrião na cavidade uterina (assim, considerar sua retirada como parte do tratamento para a infertilidade).

O pólipo é hormônio-dependente, por isso CUIDADO durante uma REPOSIÇÃO HORMONAL, ele poderá crescer durante o tratamento. Portanto, colegas médicos e pacientes, fiquem atentos a um seguimento adequado. A Ultrassonografia transvaginal se presta muito bem para isso.
A ultrasonografía transvaginal seguida de HISTEROSCOPIA (histero= útero e scopia=observação, visualização), portanto, um exame que observa o interior do útero através de espécie de tubo acoplado a um sistema de imagem mostram-se eficazes para o diagnóstico.

A remoção do pólipo por HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA é o melhor tratamento.
Por último, os pólipos se associam à idade, obesidade e hipertensão! A adoção de um estilo de vida regado a exercícios físicos, reeducação alimentar, equilíbrio hormonal e gerenciamento do estresse são também uma forma de preveni-los!

Referência bibliográfica: Manual de Orientação Endoscópica Ginecológica. FEBRASGO, 2011.